خوشبختانه اکثر بیمه های پایه و تکمیلی در ایران، بخشی از هزینه سمعک را تحت عنوان تعرفه های بیمه برای سمعک پوشش می دهند. اما اینکه دقیقاً هر بیمه چقدر پرداخت می کند و چه مدارکی لازم دارد، سوالاتی است که در این راهنمای کامل و به روز، به طور دقیق به آن ها پاسخ خواهیم داد.
جدول مقایسه سریع تعرفه های بیمه برای سمعک
برای اینکه یک دید کلی و سریع داشته باشید، تمام اطلاعات صفحه را در این جدول خلاصه کرده ایم:
| نام بیمه یا نهاد | کمک هزینه تقریبی (برای یک گوش) | توضیحات و شرایط خاص |
|---|---|---|
| تأمین اجتماعی | حدود ۱,۲۶۰,۰۰۰ تومان | معمولاً برای یک گوش پرداخت می شود. |
| بیمه سلامت (خدمات درمانی) | حدود ۸۸۰,۰۰۰ تومان | نکته طلایی: برای کودکان زیر ۷ سال، معمولاً دو گوش (حدود ۱,۷۶۰,۰۰۰ تومان) پوشش داده می شود. |
| نیروهای مسلح | حدود ۱,۲۰۰,۰۰۰ تومان | مبلغ پوشش برای دو گوش بسته به نوع قرارداد ممکن است متفاوت باشد. |
| بیمه های تکمیلی (ایران، آسیا، دانا و…) | متغیر (از ۶۰۰,۰۰۰ تا ۲,۰۰۰,۰۰۰ تومان یا بیشتر) | بستگی صد در صد به سقف قرارداد شرکت یا سازمان شما با بیمه دارد. |
نگاه بیمه ها به سمعک چگونه است؟
قبل از اینکه سراغ عدد و رقم های مربوط به تعرفه های بیمه برای سمعک برویم، باید بدانید سیستم بیمه ای کشور چطور به سمعک نگاه می کند. در قوانین بیمه، سمعک به عنوان یک کالای درمانی یا پروتز (مانند عینک طبی) شناخته می شود. بنابراین، بیمه ها موظف هستند بر اساس تعرفه های مصوب سالانه، کمکی به بیمه شدگان خود بکنند.
اما اینجا ما یک نکته مهم داریم …
بیمه ها معمولاً سمعک را مستقیماً برای شما نمی خرند (مگر در موارد خاص). روال کار اغلب به این صورت است که شما سمعک را از کلینیک شنوایی سنجی خریداری می کنید، هزینه را می پردازید و سپس با در دست داشتن فاکتور و مدارک لازم، به دفترگزاری بیمه مراجعه می کنید تا “کمک هزینه” یا همان تعرفه های بیمه برای سمعک را دریافت کنید.
پس انتظار نداشته باشید که با دفترچه بیمه به کلینیک بروید و سمعک را رایگان تحویل بگیرید؛ سیستم پرداخت خسارت در اکثر موارد به صورت “پرداخت پس از خرید” است.
سازمان تأمین اجتماعی چقدر دست تان را می گیرد؟
طبق آخرین آمار و جداول موجود تعرفه های بیمه برای سمعک، سازمان تأمین اجتماعی مبلغی در حدود ۱,۲۶۰,۰۰۰ تومان را برای خرید سمعک پرداخت می کند.
چند نکته مهم درباره تأمین اجتماعی:
- این مبلغ معمولاً برای یک گوش در نظر گرفته می شود.
- برای دریافت این وجه، باید تاییدیه پزشک معتمد تأمین اجتماعی را داشته باشید.
- بیمه شده اصلی و افراد تحت تکفل او می توانند از این امکان استفاده کنند، اما قوانین مربوط به مدت زمان انتظار (مثلاً هر ۵ سال یا ۱۰ سال یک بار) باید رعایت شود.
بیمه سلامت یا همان خدمات درمانی سابق چه شرایطی دارد؟
بیمه سلامت که شامل کارمندان دولت، بیمه روستاییان و سایر اقشار می شود، سیستم تعرفه گذاری خاص خودش را دارد. در حالت کلی، بیمه سلامت مبلغی در حدود ۸۸۰,۰۰۰ تومان را برای هر گوش به عنوان کمک هزینه پرداخت می کند.
اما یک استثنای فوق العاده مهم و طلایی در بیمه سلامت وجود دارد: کودکان.
از آنجایی که شنوایی در یادگیری و تکامل زبان کودکان حیاتی است، این بیمه نگاه ویژه ای به آن ها دارد. اگر بیمار کودکی زیر ۷ سال باشد، بیمه سلامت معمولاً هزینه دو گوش را تقبل می کند. یعنی مبلغی معادل تقریبی ۱,۷۶۰,۰۰۰ تومان (دو تا ۸۸۰ هزار تومان) را می توان دریافت کرد. این یک کمک بزرگ برای خانواده هایی است که نوزاد یا خردسال کم شنوا دارند. بنابراین حتما از تعرفه های بیمه برای سمعک استفاده کنید.
بیشتر بخوانید: قیمت سمعک دولتی در سال 1404 چقدر است؟
بیمه نیروهای مسلح و خدمات درمانی جانباران و ایثارگران
خانواده بزرگ نیروهای مسلح و ایثارگران معمولاً پوشش بیمه ای قوی تری نسبت به سایرین دارند. برای سمعک، نیروهای مسلح مبلغی حدود ۱,۲۰۰,۰۰۰ تومان را برای یک گوش در نظر گرفته اند.
نکته قابل توجه در مورد بیمه نیروهای مسلح این است که در برخی قراردادهای خاص یا برای جانبازان با درجات خاص ایثارگری، ممکن است این مبلغ افزایش یابد یا پوشش برای هر دو گوش با شرایط متفاوتی محاسبه شود.
نقش بیمه های تکمیلی در خرید سمعک چیست؟
در بیمه های تکمیلی، همه چیز به “سقف قرارداد” شما بستگی دارد. هیچ عدد ثابتی وجود ندارد که بگوییم مثلاً بیمه ایران به همه ۲ میلیون تومان می دهد. ممکن است در قرارداد اداره شما با بیمه ایران، سقف عینک و سمعک ۵۰۰ هزار تومان باشد، اما در قرارداد یک شرکت دیگر با همان بیمه، این سقف ۵ میلیون تومان باشد!
با این حال، به طور میانگین و بر اساس جدولی که ابتدای صفحه که بررسی کردیم:
بیمه های تکمیلی و خصوصی معمولاً مبالغی بین ۶۰۰,۰۰۰تا ۲,۰۰۰,۰۰۰تومان (و گاهی حتی بیشتر) را پوشش می دهند.
به این نکته توجه کنید ….
برای اینکه دقیقاً تعرفه های بیمه برای سمعک چقدر است، باید به بخش “تعهدات پاراکلینیکی” یا بخش “پروتز” در قرارداد بیمه تکمیلی خود نگاه کنید. خیلی از بیماران، هزینه پایه را از تأمین اجتماعی می گیرند و مابقی را تا سقف تعهد، از بیمه تکمیلی دریافت می کنند.
قوانین مهمی که قبل از خرید سمعک باید بدانید
برای اینکه از تعرفه های بیمه برای سمعک برخوردار شوید، باید به یکی دو قانون خاص بیمه ها هم توجه کنید:
۱. قانون پرداخت مابه التفاوت چیست؟
بیمه ها یک سقف مشخص دارند. فرض کنید سقف بیمه شما ۱,۲۶۰,۰۰۰ تومان است. اگر شما یک سمعک پیشرفته مثلا ۲۰ میلیون تومانی بخرید، بیمه فقط همان ۱,۲۶۰,۰۰۰ تومان را می دهد و پرداخت مابه التفاوت آن کاملاً بر عهده خودتان است. پس فکر نکنید بیمه موظف است هر سمعکی با هر قیمتی را کامل پرداخت کند.
۲. داستان پوشش یک گوش یا دو گوش
بسیاری از بیمه های پایه در ایران، پیش فرض شان این است که کمک هزینه سمعک را فقط برای یک گوش پرداخت کنند، حتی اگر هر دو گوش شما کم شنوا باشد. منطق شان هم این است که با یک سمعک، نیازهای اولیه ارتباطی فرد برطرف می شود.
تنها استثنای رایج، همانطور که گفتیم، کودکان و اطفال (خصوصاً زیر ۷ سال) هستند. در مورد کودکان، چون شنوایی دو گوشی برای یادگیری جهت صدا و تکلم حیاتی است، سخت گیری ها کمتر است و اغلب بیمه ها هزینه دو سمعک را می پذیرند. در بیمه های تکمیلی هم اگر سقف تان بالا باشد، می توانید فاکتور دو سمعک را ارائه دهید تا از کل سقف تان استفاده کنید.
بیشتر بخوانید: چرا باید شنوایی سنجی کودکان را جدی بگیریم؟
مدارکی که برای دریافت پول از بیمه باید آماده کنید
شما نمی توانید فقط با بردن سمعک به بیمه، از تعرفه های بیمه برای سمعک بهره مند شوید. بلکه حتما به یک پرونده کامل لازم دارید. معمولاً این مدارک مورد نیاز است:
- دستور یا نسخه پزشک متخصص
- نوار گوش (شنوایی سنجی)
- فاکتور معتبر خرید
- کارت گارانتی سمعک
- تاییدیه پزشک معتمد (گاهی اوقات)
چند توصیه دوستانه برای اینکه سرتان کلاه نرود
برای اینکه در این پروسه اداری برخورداری تعرفه های بیمه برای سمعک به مشکل نخورید، این نکات را به یاد داشته باشید:
سمعک را از جای معتبر بخرید
حتماً از کلینیک های شنوایی سنجی دارای مجوز خرید کنید. فروشگاه های تجهیزات پزشکی عمومی یا خرید اینترنتی بدون تجویز متخصص، معمولاً فاکتور معتبر برای بیمه صادر نمی کنند یا فاکتورشان پذیرفته نمی شود.
تاریخ ها را چک کنید
تاریخ نسخه پزشک، تاریخ نوار گوش و تاریخ فاکتور خرید باید با هم همخوانی داشته باشند و فاصله زمانی زیادی بین آن ها نباشد.
بانک ها فرق دارند
بعضی از بانک ها و ارگان های دولتی (مانند بانک ملی، شرکت نفت و…) قوانین داخلی و بیمه های اختصاصی خودشان را دارند که ممکن است مبالغ بسیار بالاتری نسبت به بیمه های عمومی پرداخت کنند. اگر کارمند بانک یا ارگان خاصی هستید، حتماً از بخش رفاهی اداره خود سوال کنید.
فراموش نکنید که استفاده از تعرفه های بیمه برای سمعک حق شماست
با اینکه این مبالغ شاید کل هزینه یک سمعک هوشمند و رده بالا را پوشش ندهند، اما می توانند کمک بزرگی برای تهیه یک وسیله کمک شنوایی استاندارد باشند تا دوباره لذت شنیدن صداهای زندگی را تجربه کنید.
پاسخ به سوالات رایج در خصوص تعرفه های بیمه برای سمعک
معمولاً کلینیک های شنوایی سنجی مستقیماً (طرف قرارداد) برای ارائه رایگان سمعک نیستند. سیستم رایج این است که شما از هر کلینیک مجازی که خواستید خرید می کنید. سپس با فاکتور به بیمه می روید تا خسارت بگیرید. البته بیمه هایی مثل نیروهای مسلح یا بانک ها ممکن است مراکز طرف قرارداد خاصی داشته باشند.
در بیمه های پایه خیر. اما برخی از بیمه های تکمیلی یا ارگان های خاص (مثل شرکت نفت یا جانبازان) ممکن است سالانه مبلغی جزئی را برای باتری یا تعمیرات هم در نظر بگیرند.
برای تأمین اجتماعی و بیمه سلامت، معمولاً هر ۵ تا ۱۰ سال یکبار امکان استفاده مجدد از این تعرفه برای خرید سمعک جدید وجود دارد.
اگر سمعک تان گم شود و هنوز دوره انتظار (مثلاً ۱۰ سال) تمام نشدهباشد، بیمه پولی بابت خرید مجدد نمی دهد.
